【個人醫保】合約藏六大魔鬼細節 保險公司有權更改合約、調高保費

【個人醫保】合約藏六大魔鬼細節 保險公司有權更改合約、調高保費

健康生活 醫療保險
ByGiann on 03 Jun 2019 Deputy Managing Editor

香港有近三分一人口擁有個人醫療保險,每年保費逾百億元;然而,43%擁有個人醫保的住院病人仍會選用公立醫院,消費者委員會的研究報告發現,這種矛盾的情況凸顯消費者對個人醫保存在憂慮,擔心私營醫療費用不菲、療程未能符合保險索償資格;一旦索償又恐防影響將來的保費水平等問題。另外消費者亦視個人醫保為長期性的產品,其問題往往只有在啓動索償程序時,當索償失敗或不獲全部賠償後才會出現,對生活和財務帶來沉重的壓力。

消費者委員會
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1-保險公司條款難索取 僅三成八人貨比三家
消委會指,消費者要比較各保險公司的條款,實非易事,研究搜集來自14家保險公司的18份保單合約,只有4份可以在保險公司的網站下載,其餘則需以不同方法,包括透過熱線查詢或以潛在客戶身分,與保險中介人會面索取。研究結論是消費者在購買前難以得知保單條款及細則的詳細內容,削弱了他們對產品的認識,更甚者是不能比較不同產品的優劣以作出最佳選擇。 至於消費者在投保前,亦往往未有充足的準備,有超過6成的受訪者表示, 會透過家人、朋友或保險中介人以獲取有關資訊,只有38%會貨比三家,向不同保險公司索取報價作比較。

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2-逾千宗保險投訴 消費者期望的賠償與實際出現落差
過去4年,消委會及保險投訴局合共接獲逾千宗相關個人醫療保險投訴。保險投訴局接獲的投訴主要與保單條款的詮釋、沒有披露事實和不保事項有關,而消委會的研究亦反映相類似的問題,包括個人醫療保險市場的透明度不足,消費者選擇產品時,非常依賴保險中介人及個人人脈網絡;保單條款艱澀難明,消費者難以捉摸和充分理解保單條款的實質意義,對保障範圍的理解明顯不足,令期望與實際賠償出現落差,因此消費者對保險公司的滿意程度也在購買後逐步下降。

3-醫保條款容易出現不同解讀
不少消費者可能認為不同的個人醫保計劃,保單合約內容都大同小異,但消委會研究發現並非如此。比對18份合約,發現當中一些主要條款,不同保單所用的名稱雖然相同,但定義卻不一樣,即使是同一公司的不同保單亦有此情況。 重要如關乎到索償成功與否的重要條款「醫療所需(Medically Necessary)」,其解釋亦因應保險公司而改變,有公司會指明是根據該公司的意見,界定是否符合 一般專業醫療慣例的醫療服務為醫療所需;另一份合約則列明必須跟從醫生或外科醫生建議的護理與治療。

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4-投保申請表上列出問題有欠具體 令投保人無所適從
除了條款容易出現不同解讀外,投保申請表上列出的問題亦過分籠統及有欠具體,令投保人無所適從,更留有空間給保險公司在日後處理索償申請時,引用 「沒有披露事實」條款而拒絕賠償或終止保單。尤其在填寫健康聲明的時候,投 保人往往需按要求填寫有關曾經入院、接受手術、醫療諮詢、治療或檢查的資料, 一旦資料有誤或未有披露過往的病患,隨時影響日後索償的結果。其中一個例子是,保險公司一般沒有列明醫療諮詢是否包含門診等定義,日後容易引起索償爭 議。

5-續保要小心 保險公司有權更改合約條款 調高保費 修改保障範圍
順利投保後並不代表投保人可安枕無憂,即使保單承諾「保證終生續保」,部分人最終會因為保費過高,或受保範圍未能切合需要而無奈放棄續保。在檢視所有保單中都存有在續保時,保險公司有權更改合約條款,例如有機會調高保費,也可能修改保障範圍;若曾經索償,索償的病症亦有機會被剔出受保範圍。根據一些投訴個案,有投保人在年度續保時發現保費大幅增加逾 1倍,跟當初收到每年增加保費的預算數字有很大出入。若保險中介人在投保時沒有向投保人詳加解 釋,投保人只有在續保時才發現保單跟當初購買時存在很大差異,便有機會導致斷保的情況。

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6-投保時已存在的病患將不獲賠償?
另外,消費者最關注的就是一旦需要索償時的成功機率,調查顯示,保險公司都會以不同形式的理由,為投保人索償設限制。當中最常見的包括經常在保單出現的「投保前已有病症(Pre-existing conditions)」,即在投保時已存在的病患將不獲賠償,又或是「合理及慣常(Reasonable and Customary)」收費,即保險公司有權判斷索償個案中,醫生或醫院的收費是否合理,再跟據結果作出賠償,而這些情況往往在投保人要作出索償時才會浮現。 提出索償的被訪者中,有 54%不獲全數賠償。而消委會過去 4 年接獲的 299 宗與個人醫保相關的投訴,當中超過 4 成都是跟索償有關,又以「保單條款的詮釋」引起最多紛爭,其次是因「沒有披露事實」及「不保事項」的爭拗。

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