【個人醫保】合約藏六大魔鬼細節 保險公司有權更改合約、調高保費

香港有近三分一人口擁有個人醫療保險，每年保費逾百億元；然而，43%擁有個人醫保的住院病人仍會選用公立醫院，消費者委員會的研究報告發現，這種矛盾的情況凸顯消費者對個人醫保存在憂慮，擔心私營醫療費用不菲、療程未能符合保險索償資格；一旦索償又恐防影響將來的保費水平等問題。另外消費者亦視個人醫保為長期性的產品，其問題往往只有在啓動索償程序時，當索償失敗或不獲全部賠償後才會出現，對生活和財務帶來沉重的壓力。

Photo from 消費者委員會

1-保險公司條款難索取 僅三成八人貨比三家
消委會指，消費者要比較各保險公司的條款，實非易事，研究搜集來自14家保險公司的18份保單合約，只有4份可以在保險公司的網站下載，其餘則需以不同方法，包括透過熱線查詢或以潛在客戶身分，與保險中介人會面索取。研究結論是消費者在購買前難以得知保單條款及細則的詳細內容，削弱了他們對產品的認識，更甚者是不能比較不同產品的優劣以作出最佳選擇。 至於消費者在投保前，亦往往未有充足的準備，有超過6成的受訪者表示， 會透過家人、朋友或保險中介人以獲取有關資訊，只有38%會貨比三家，向不同保險公司索取報價作比較。

2-逾千宗保險投訴 消費者期望的賠償與實際出現落差
過去4年，消委會及保險投訴局合共接獲逾千宗相關個人醫療保險投訴。保險投訴局接獲的投訴主要與保單條款的詮釋、沒有披露事實和不保事項有關，而消委會的研究亦反映相類似的問題，包括個人醫療保險市場的透明度不足，消費者選擇產品時，非常依賴保險中介人及個人人脈網絡；保單條款艱澀難明，消費者難以捉摸和充分理解保單條款的實質意義，對保障範圍的理解明顯不足，令期望與實際賠償出現落差，因此消費者對保險公司的滿意程度也在購買後逐步下降。

3-醫保條款容易出現不同解讀
不少消費者可能認為不同的個人醫保計劃，保單合約內容都大同小異，但消委會研究發現並非如此。比對18份合約，發現當中一些主要條款，不同保單所用的名稱雖然相同，但定義卻不一樣，即使是同一公司的不同保單亦有此情況。 重要如關乎到索償成功與否的重要條款「醫療所需（Medically Necessary）」，其解釋亦因應保險公司而改變，有公司會指明是根據該公司的意見，界定是否符合 一般專業醫療慣例的醫療服務為醫療所需；另一份合約則列明必須跟從醫生或外科醫生建議的護理與治療。

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4-投保申請表上列出問題有欠具體 令投保人無所適從
除了條款容易出現不同解讀外，投保申請表上列出的問題亦過分籠統及有欠具體，令投保人無所適從，更留有空間給保險公司在日後處理索償申請時，引用 「沒有披露事實」條款而拒絕賠償或終止保單。尤其在填寫健康聲明的時候，投 保人往往需按要求填寫有關曾經入院、接受手術、醫療諮詢、治療或檢查的資料， 一旦資料有誤或未有披露過往的病患，隨時影響日後索償的結果。其中一個例子是，保險公司一般沒有列明醫療諮詢是否包含門診等定義，日後容易引起索償爭 議。

5-續保要小心 保險公司有權更改合約條款 調高保費 修改保障範圍
順利投保後並不代表投保人可安枕無憂，即使保單承諾「保證終生續保」，部分人最終會因為保費過高，或受保範圍未能切合需要而無奈放棄續保。在檢視所有保單中都存有在續保時，保險公司有權更改合約條款，例如有機會調高保費，也可能修改保障範圍；若曾經索償，索償的病症亦有機會被剔出受保範圍。根據一些投訴個案，有投保人在年度續保時發現保費大幅增加逾 1倍，跟當初收到每年增加保費的預算數字有很大出入。若保險中介人在投保時沒有向投保人詳加解 釋，投保人只有在續保時才發現保單跟當初購買時存在很大差異，便有機會導致斷保的情況。

6-投保時已存在的病患將不獲賠償？
另外，消費者最關注的就是一旦需要索償時的成功機率，調查顯示，保險公司都會以不同形式的理由，為投保人索償設限制。當中最常見的包括經常在保單出現的「投保前已有病症（Pre-existing conditions）」，即在投保時已存在的病患將不獲賠償，又或是「合理及慣常（Reasonable and Customary）」收費，即保險公司有權判斷索償個案中，醫生或醫院的收費是否合理，再跟據結果作出賠償，而這些情況往往在投保人要作出索償時才會浮現。 提出索償的被訪者中，有 54%不獲全數賠償。而消委會過去 4 年接獲的 299 宗與個人醫保相關的投訴，當中超過 4 成都是跟索償有關，又以「保單條款的詮釋」引起最多紛爭，其次是因「沒有披露事實」及「不保事項」的爭拗。